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2024CSCO指南会 | 贡铁军教授：《CSCO恶性血液病诊疗指南》——常更常新，为临床提供指导及保障

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2024-05-14

编者按：2024年CSCO指南大会于2024年4月26日至27日在济南香格里拉大酒店顺利召开。血液系统肿瘤专场中，来自哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授对《2024CSCO恶性血液病诊疗指南》白血病部分的更新要点进行分享。

CCMTV血液频道特邀贡铁军教授接受专访，分享《2024CSCO 恶性血液病诊疗指南》更新要点及国内白血病诊疗新进展。特此整理，以飨读者。

《CSCO恶性血液病诊疗指南2024》更新特点

在2024CSCO指南会上，《2024CSCO 恶性血液病诊疗指南》如期发布。相比而言，个人认为《CSCO 恶性血液病诊疗指南》的主要特点如下：

首先，便于携带。CSCO将各病种诊疗指南独立成册，“口袋版”大小方便临床医生随身携带，随时学习。

其次，CSCO指南立足循证、基于国情，以每年20%以上的更新率保持更新，基于全球最新研究进展，将国内可及药物、即将上市药物及创新治疗方案纳入指南中，既与国际最新趋势接轨，又能彰显肿瘤领域诊疗的中国特色。

基于上述特点，《CSCO 恶性血液病诊疗指南》备受我国血液肿瘤领域临床医生关注，不仅便于学习，更重要的是，指南的发布更新为广大临床医生在临床实践中提供指导及保障。

AML更新要点

在我国，急性髓系白血病（AML）相较于其他血液肿瘤更新进展相对较慢，源于AML相较于MM、ALL等领域创新药获批上市较少，研发进展较慢。目前，对于AML治疗主要采用将传统化疗手段与靶向治疗相结合的治疗方案。在《2024CSCO 恶性血液病诊疗指南》中，AML部分更新要点如下：

首先，成人（< 60 岁）急性髓系白血病（非 APL）中，对预后分层指标、分层治疗标准、治疗方案进行调整更新。

其次，成人（≥ 60 岁）急性髓系白血病（非 APL）中，对预后分层中分子学检测、诊断分类、治疗部分均进行调整更新。其中，诱导缓解治疗部分，对于Fit患者（包括预后不良遗传学异常；无前期血液病病史；非治疗相关AML），维奈克拉联合小剂量阿糖胞苷（LDAC）方案由Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐。对于UnFit患者，维奈克拉联合小剂量阿糖胞苷；地西他滨；阿扎胞苷；小剂量化疗 ±G-CSF；地西他滨联合小剂量化疗等方案由Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐。UnFit患者（包括特定基因突变），Ⅰ级推荐中将AZA/DAC+索拉菲尼调整为AZA/DAC+FLT3抑制剂。

此外，复发难治性急性髓系白血病（非 APL）中，主要分层标准更新为综合多种因素评估能否耐受强化疗，并动态评估；对于R/R AML治疗，建议符合条件的复发难治性AML，首选参加临床试验；将靶向药物治疗提升为复发难治性白血病治疗选择的第二位；在能耐受强化疗 AML患者中，增加了靶向药物联合强化疗作为再次诱导方案；新增脂质体米托蒽醌联合阿糖胞苷或VP16作为Ⅲ级推荐。

总之，尽管对于AML现有治疗手段有限，但CSCO指南仍坚持“常更常新”，不断细化AML诊疗手段，提升AML临床诊疗规范化、精准化水平，以期在复发难治患者、老年患者亦或初治患者的临床实践中均能从指南中获益。

ALL更新要点

《2024CSCO 恶性血液病诊疗指南》中，急性淋巴细胞白血病（ALL）更新内容较多，进展较快。随着小分子靶向药物、免疫疗法的出现，急性淋巴细胞白血病（ALL）患者逐渐进入精准治疗时代，ALL治疗“三驾马车”双特异性T细胞衔接器（BiTE）技术免疫疗法、ADC药物以及CAR-T细胞疗法极大地改善了患者的生存。新版指南中ALL诊疗更新要点如下：

首先，治疗前评估，新增免疫组库 NGS 检测（深度10^-6）为分子生物学检查Ⅲ级推荐。

其次，诊断部分，新增前体淋巴细胞肿瘤分类标准（WHO 2022第5版）。

第三，费城染色体阴性ALL，诱导治疗新增注释，鼓励有条件且有意愿的患者参加探索性的前瞻性临床研究；诱导后治疗中，对于标危组、MRD持续阴性患者，新增有条件者贝林妥欧单抗巩固治疗方案。缓解后定期（至少每3个月1次）微小残留病（MRD）监测新增免疫组库NGS检测Ig和TCR基因座中的克隆重排方法。

第四，费城染色体阳性ALL，诱导缓解治疗中新增注释，基于近年研究结果，二、三代 TKI可能获得更好和更深的分子生物学缓解。

第五，中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗中新增CNSL治疗反应。

第六，复发难治ALL治疗中，Ph-ALL（B-ALL分子突变特征检测）患者，将嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐；Ph+ALL（ABL激酶突变状况）患者，贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠偶联抗体、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐；Ph-ALL（T-ALL分子突变特征检测）患者，新增嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）为Ⅱ级治疗推荐。

第七，细化急性淋巴细胞白血病治疗反应的定义。分为完全缓解、CR伴部分血液学恢复（CRh）、CR伴不完全血液学恢复（CRi）、形态学无白血病状态（MLFS）、再生障碍性骨髓、难治性疾病、疾病进展（PD）、疾病复发。

CML治疗中TKI药物临床实践更新要点

随着TKI药物在临床实践中的广泛应用，极大改善了慢性期及加速期CML患者的生存期及生存质量。TKI的更新迭代，使CML患者获得了更多的治疗选择，但仍面临TKI药物不耐受或耐药、停药后复发不可控的疾病进展等问题。目前，CML逐渐发展为慢性病，因此，《2024CSCO恶性血液病诊疗指南》中对其慢病管理部分进行了着重更新。

首先，将二代、三代TKI药物，奥雷巴替尼、氟马替尼、泊那替尼纳入慢性期治疗方案中。

二线，伊马替尼一线治疗失败：Ⅰ级推荐中新增氟马替尼
二线，尼洛替尼一线治疗失败：Ⅰ级推荐中新增奥雷巴替尼，Ⅱ级推荐中新增泊那替尼。
二线，达沙替尼一线治疗失败：Ⅰ级推荐中新增奥雷巴替尼，Ⅱ级推荐中新增泊那替尼。
三线，对≥2中TKI不耐受或/且治疗失败：Ⅰ级推荐中新增奥雷巴替尼、泊那替尼。任何线，T315I突变患者：泊那替尼由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐。

第二，在进展期治疗中：

从CP进展为AP，既往接受过TKI治疗患者：奥雷巴替尼由Ⅲ级推荐调整为Ⅰ级推荐；新增泊那替尼Ⅱ级推荐。
从CP或AP进展为BP，既往接受过TKI治疗患者：奥雷巴替尼±化疗、泊那替尼±化疗由Ⅲ级推荐调整为Ⅰ级推荐。
AP伴T315I突变：新增泊那替尼Ⅰ级推荐。

根据 BCR::ABL 突变状态选择后续治疗方案

F317L/V/I/C、V299L、T315A、Y253H、E255K/V、F359C/V/I突变：新增泊那替尼治疗推荐。
任意其他突变（包括复合突变）：新增达沙替尼、尼洛替尼、奥雷巴替尼、泊那替尼治疗推荐。
无突变：新增入组临床试验、异基因造血干细胞移植治疗推荐。

第三，疗效评价。细化TKI治疗期间疗效监测，包括血液学、细胞遗传学、分子学反应和 ABL激酶突变分析。

第四，细化TKI治疗停药必要条件。包括如：年龄> 18 岁；慢性期，既往无加速期或急变期病史；接受任意一种已批准的 TKI治疗至少3年；可进行国际标准化定量，检测深度达MR4.5且能快速回报BCR::ABL 结果的实验室；持续分子学反应(MR4)>2年，连续4次检测，每次检测时间间隔3个月；分子学监测等。

上述更新在满足临床诊疗需求的同时，突出体现了临床医生疾病管理的需求。